O projekcie
Dla pacjenta
Nasz zespół
Zapisz się!
Kontakt

Strona główna

Badanie kliniczne

Dokumenty do pobrania

Informacja RODO

Formularz zgłoszeniowy

Masz cukrzycę typu 1? Jesteś w wieku 8-16 lat? Zainteresował Cię nasz projekt? Wypełnij wraz z Rodzicem poniższy formularz. Na pewno się skontaktujemy.

Imię dziecka

Nazwisko dziecka

Numer telefonu

E-mail

Preferowane dni kontaktu

Poniedziałek

Wtorek

Środa

Czwartek

Piątek

Sobota

Preferowane godziny kontaktu

8-12

12-16

16-20

Poradnia diabetologiczna opiekująca się pacjentem

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu kontaktu i realizacji badania „Wieloośrodkowy skrining w kierunku ADHD wśród pacjentów pediatrycznych w wieku szkolnym chorujących na cukrzycę typu 1” zgodnie z Ustawą z dn. 10 maja 2018 (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000 z późniejszymi zmianami) o ochronie danych osobowych. Po więcej informacji kliknij tutaj.

Flaga i Godło Polski

Badanie LAMAinDiab finansowane jest ze środków Agencji Badań Medycznych